Dossier administratif de pré-admission et Dossier médical

Vous souhaitez inscrire un proche souffrant d’un handicap physique ou mental dans notre centre d’accueil ? Pour ce faire, nous vous demandons simplement de remplir deux formulaires.

Il s’agit d’un dossier administratif de pré-admission, ainsi que d’un dossier médical.

Dossier administratif de pré-admission

Le Jardin des Anges vous invite à remplir le formulaire ci-dessous, ou à télécharger le fichier .pdf que nous avons mis à votre disposition ci-après :

PDF-icon Télécharger le PDF Dossier administratif de pré-admission

PDF-icon Télécharger le PDF Dossier médical

Votre nom (obligatoire)

Votre Prénom (obligatoire)

Date et lieu de naissance

Nationalité

Etat cival

Rue

Ville

Code postal

Pays

Adresse et coordonnées téléphoniques du père

Adresse et coordonnées téléphoniques de la mère

Nom du tuteur ou de l'association tutélaire

Prénom du tuteur ou de l'association tutélaire

Adresse et coordonnées téléphoniques

Téléphone privé

Téléphone professionnel

Numéro GSM

Autres contacts éventuels (grands parents, frères, sœurs, ...)

Numéro carte identité

Numéro passeport

Numéro de sécurité sociale

Adresse de la C.P.A.M. et coordonnées téléphoniques

Dernier lieu de vie avant admission éventuelle chez nous

Composition de famille : (frères ? soeurs ? (ex) conjoint ? Enfants ? Oncles ? Tantes ?)